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医保报销流程

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发表时间:2020-03-22 12:39

重庆医疗保险报销指南

一、报销条件

1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天,以个人身份参保缴费满6个月)

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备

二、报销材料

手工报销需提供的相关资料

1、网络故障或遗失居民医保卡造成手工结算的居民需提供:

(1)门诊:发票、处方;

(2)住院:发票、处方、加盖医疗机构印章的住院病历首页复印件、住院费用清单。

2、意外伤害门诊的未成年人及在校大学生需提供:

发票、处方、病历以及学校或居委会开具的意外伤害证明。

3、孕产妇生育报销需提供:

《生育服务证》或《再生育服务证》原件及复印件、病历、处方、发票、住院费用清单、出院记录。

4、异地(主城9区外)就医的居民需提供:

发票、住院费用清单、住院的病案首页复印件、出院记录、当地医保中心证明。

三、报销流程

1、正常情况下,患病需要住院时,拿上医保卡、病历本到自己的定点医院,即可用医保卡结算。也就是自费部分自己交,报销部分医保中心和医院结算。

2、如果由自己的定点医院转到二级或三级医院的,用医保卡结算,同上。

3、病情危急,在非自己的定点医院住院抢救的,5日内到市医保中心办理急诊抢救病种认定,认定属于急诊抢救病种后,即可用医保卡在抢救医院结算。

4、转外地治疗的,经医院、医保中心同意,办理转诊手续。外地发生费用先个人自费结算,诊治结束后,备齐资料经社区劳动保障工作站报销。

5、做了特殊规定病种(癌症、尿毒症、器官移植)认定的,住院时同上用医保卡结算。门诊治疗拿药时,仍然使用医保卡,先个人自费结算,自己结算的票据本年度内经社区劳动保障工作站报销。

6、有一种特殊情况,就是需要做白内障超声乳化人工晶体置入的,自选一家有能力的医院(不一定是自己的定点医院)。不用住院,直接门诊手术,仍然使用医保卡,先个人自费结算,诊治结束后,经社区劳动保障工作站报销。

四、城镇职工医疗保险比例

项目

医院等级

在职职工

退休人员

备 注

起付线

一级

200元/次

参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的,其住院起付线标准分别为160元/次、400元/次。

在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。

一年内多次住院的,每增加1次,其住院起付线在上述标准基础上降10%;降低后,三级医院不得低于620元/次,二级医院不得低于260元/次,一级医院不得低于100元/次。

取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的,每年度按就诊医院最高级别,足额计付一次住院起付标准。

二级

440元/次

三级

880元/次

医保统筹基金支付

报销比例

一级

90%

95%

在我市中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药和中医诊疗项目的医疗费用,政策报销比例提高2个百分点。

二级

87%

三级

85%

支付限额

4.7万元/年


大额医疗费互助基金支付

报销比例

100%

统筹基金支付超过4.7万元以上的,符合大额医疗费互助基金报销规定的,最多50万元。恶性肿瘤放化疗和镇痛治疗,肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植抗排异治疗,肾透析特病人员统筹基金报销在3.7万元以上,统筹基金封顶线范围内按照大额报销比例结算支付。

五、城乡居民医疗保险比例


项目

一档

二档

起付线

一级及以下定点医疗机构

100元

二级定点医疗机构

300元

三级定点医疗机构

800元

报销比例

一级及以下定点医疗机构

80%

85%

二级定点医疗机构

60%

65%

三级定点医疗机构

40%

45%

全年报销封顶线(元)

80000元

120000元

计算办法:报销金额=(符合医保报销范围的医疗费用-起付线)×报销比例。

另:特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线;未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。

参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。 在中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用,政策报销比例提高10个百分点。





来源:医保网


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